Lægehenvisning til CT skanning
 

Patient data:   Henvisende læge:
Navn: Navn:
Adresse: Adresse:
CPR:

Telefon:

E-mail:
Betalings-form: Fax:

Undersøgelses-data:
Ønsket undersøgelse:

Specificer region:

Henvisningsdiagnose: Allergi for kontraststof    
Kliniske oplysninger, herunder oplysninger om tidligere relevante røntgenundersøgelser og evt. aktuel graviditet: Diabetes 

Nyresygdom   

Se-creatinin